Одна из самых важных сфер — медицинское обслуживание — с внедрением системы обязательного социального медстрахования претерпела существенные изменения. Но по прошествии четырех лет запросы казахстанцев на оказание более качественных услуг, увы, в большей части не оправдались. Перманентно возникают вопросы как с ценообразованием, так и с прозрачностью использования отчисляемых средств.
О балансе Фонда медицинского страхования
— Как поступают средства в Фонд?
— У нас ежедневно поступают от всех плательщиков взносы и отчисления ОСМС. На самом деле у нас есть специальный счет в Национальном банке, где поступают и аккумулируются все денежные средства от ОСМС. Между Национальным банком и Фондом существует договор доверительного управления, по которому производится управление, в том числе и накопленными средствами ОСМС. Поэтому с точки зрения сохранности существующее законодательство обеспечило безопасность и сохранность активов. Более того, в рамках договора доверительного управления у нас накопленные средства, в соответствии с утвержденным перечнем финансовых инструментов, размещаются либо в долгосрочных, либо в среднесрочных ценных бумагах и облигациях. Этой функцией занимается Национальный банк.
— Сколько средств уже накопилось?
— По состоянию на 1 января 2024 года это было 933 миллиарда тенге, которые размещены на долгосрочные ценные бумаги, на краткосрочные депозиты Национального банка и средние и долгосрочные облигации.
— А в среднем сколько поступает и расходуется?
— В годовом исчислении сумма в объеме 1,2 триллиона тенге. Расходуется приблизительно сумма в этом же объеме. А поскольку закон об ОСМС введен у нас ранее, и своего рода накопленные средства — это финансовая подушка для авансирования медицинских организаций. То есть на начало года, если объема накопленных средств не будет, то мы не сможем провести финансирование оплаты медицинских организаций. Соответственно, они не смогут оказывать медицинскую помощь пациентам. Поэтому так называемая финансовая подушка она создается. И чтобы эти деньги не лежали просто так, а работали, они инвестируются Национальным банком в те три направления, которые я вам сказал. Самый главный момент и тезис, что все средства ОСМС расходуются исключительно на оказание медицинской помощи для казахстанцев.
О распределении финансирования
— Средства, поступающие в Фонд, распределяются по медицинским учреждениям?
— Да. Фонд в данном случае это — финансовая организация, которая выполняет функции, которые связаны с размещением, распределением объемов медицинской помощи и оплатой на сторону медицинских организаций. Непосредственно саму медицинскую помощь оказывают медицинские клиники.
У Фонда есть соответствующие структурные подразделения, которые занимаются распределением объемов. Давайте скажем так, из объема по прошлому году 2,4 триллиона деньги мы размещаем их на портале Министерства финансов, портале госзакупок. Из них 88%, это почти 2,1 триллиона деньги распределено в автоматическом режиме с максимальным исключением человеческого фактора.
За последние три года практически на 50% увеличился объем медицинской помощи, который распределен именно в автоматическом режиме. Это одна из ключевых функций, поскольку Фонд изначально, одна из миссий его, это так называемый стратегический закупщик. То есть, распределение равно закуп и стратегический закупщик, Фонд в одном лице выполняет эту функцию и распределяет между медицинскими организациями.
— Сколько медицинских организаций получают средства из Фонда?
— Порядка 2000 медицинских организаций. Среди них есть частные, государственные. Сейчас порядка 64% в общей структуре – это частные медицинские организации. А по объему распределяемых средств у них меньше трети. Все-таки, основной объем распределяется по государственным клиникам.
— Как это происходит? Частные клиники подают заявку?
— Да, Фонд выполняет функции, связанные с ведением реестра поставщиков. За весь семилетний период Фонда, все те поставщики, которые были в договорных отношениях, они в этот реестр включены. В последующем есть определенные требования. Но когда мы объявляем закупочную кампанию, как правило мы объявляем ее на будущий год, условно в четвертом квартале. Если на 2025, то в четвертом квартале 2024 года поставщики будут необходимые документы сами загружать на портал госзакупок, центр электронных финансов. Это не платформа Фонда, что тоже исключает какое-либо вмешательство как со стороны Фонда, так и других лиц. И в последующем уже на этом портале идет присвоение соответствующих баллов, критериев по отдельным видам медицинской помощи. Сами потенциальные поставщики клиники уже знают, куда они заявляются, на какие объемы, какими материально-техническими средствами они обладают. Здесь ключевой момент — это все-таки производственные базы, наличие лицензии, наличие кадровых ресурсов, врачей, ну и медицинского оборудования.
О кредиторской задолженности медицинских организаций хотел бы подчеркнуть, что Фонд ее не имеет, это не кредиторская задолженность Фонда перед медицинскими организациями. Это кредиторская задолженность медицинских организаций перед своими поставщиками. Они же также являются субъектом предпринимательства, они также закупают медицинскую помощь, услуги, питание, изделия медицинского назначения, оплачивают налоги, выплачивают заработную плату. Соответственно, у них есть обязательства перед своими либо работниками, персоналом, либо поставщиками.
На сегодняшний день кредиторская задолженность оперативная, она составляет порядка 129 миллиардов тенге, в среднем это менее 5% от годового объема финансирования. В текущем году объем финансирования 2,8 триллиона тенге. Порядка 85% это текущая кредиторская задолженность, которая может возникать у любого субъекта. Но порядка 15%, около 18 миллиардов тенге, это просроченная кредиторская задолженность, которая уже длительное время не погашается и может оказывать влияние на финансовое состояние медицинской организации, соответственно, в последующем может влиять на качество оказания медицинских услуг. Первая причина кредиторской задолженности — это низкие тарифы.
Сейчас Министерство здравоохранения совместно с Фондом начали проработку по пяти профилям, в основном, касающимся детства, материнства, родовспоможения. Увеличить тарифы в текущем году по девяти профилям планируется с сентября, но эти все тарифы не увеличивались, не пересматривались в течение длительного периода. Я думаю, здесь задача среднесрочная, не на один год, как минимум на 3-5 лет, потому что более 10 лет где-то есть тарифы, которые не пересматривались.
Вторая причина — это нецелевое использование средств. Здесь, учитывая общую экономическую ситуацию, и у нас сейчас взаимоотношения с медицинскими организациями, тоже есть определенные проблемы, связанные с отсутствием достаточности средств для оплаты медицинской помощи. Поэтому переход на полный режим экономии средств. Мы в целом утвердили план финансовой устойчивости для медицинских организаций, министерства. Сейчас все клиники, с которыми у нас есть договорные отношения, мы работаем в рамках плана.
Третья проблема, это все-таки проблема менеджмента, поскольку здесь непосредственно расходование средств осуществляется на уровне медицинских организаций, руководством.
Есть вопросы, связанные с непрозрачностью средств. Есть вопросы, связанные с неоткрытостью в том числе. Государственные клиники публикуют свою финансовую отчетность, частные клиники не публикуют. Такой законодательной обязанности нет. Сейчас мы ее инициируем. У нас есть ряд предложений, в том числе связанных с интеграцией наших поставщиков, чтобы интегрировали 1С бухгалтерии, 1С фонд, для того чтобы профилактировать на ранней стадии, видеть какие-то отклонения по возможному росту так называемой кредиторской задолженности.
Подчеркну, кредиторская задолженность, речь идет о 129 миллиардах, не Фонда, а именно медицинских организаций.
— Как определяются объемы финансирования медучреждений?
— Есть отличия в целом по выполнению медицинской помощи на уровне стационаров. Вы понимаете, что это круглосуточное нахождение, там нужно и питание, там нужно и реанимацию обеспечить в полном объеме. В общем, человек туда приходит, ложится условно 5-7-10 дней, а в поликлинике есть только дневной стационар, может быть, несколько часов провести какие-то медицинские манипуляции.
Основная задача поликлиники — это профилактика или же обеспечение медицинской помощью лиц, находящихся на диспансерном учете. Поэтому люди в основном сюда приходят получить какую-то консультацию, или направление, или назначение. Поэтому здесь финансирование определяется по-разному.
В стационарах это уже такая специфичность. В стационарах определяется в основном по клиникозатратным группам, в которых сгруппированы все виды клинических расходов, которые обсчитываются финансово. По ним есть по разным видам длительность нахождения, тяжесть случая, определяется тариф, и этот тариф потом умножается на количество нахождений дней, «койко-дней», и потом предъявляется в составе оплаты к Фонду, и мы оплачиваем после проведения мониторинга.
А в поликлиниках здесь ситуация другая. Все 20 миллионов населения прикреплено к той или иной поликлинике. За каждого человека предусмотрен комплексный подушевой норматив. Из этого комплексного подушевого агрегированного норматива потом финансирование закупает соответствующие необходимые оборудования, выплачивается зарплата врачам, и все, что необходимо для оказания помощи на первичном звене.
